叢集性頭痛的漫長戰爭

與叢集性頭痛的對抗是場不對稱戰爭。患者不知為何被拖入戰場,也不知這個敵人到底為何而來。唯一明確的信息是,它一定會來,並且朝向眼睛的一側,定時實施最猛烈的攻擊。同時,叢集性頭痛是目前依然無法治癒的疾病,整個世界也未能找到它發病真實的誘因,但人類在應對這個龐大未知裏的每一步探索,都會激勵到那些已經陷入這場漫長戰事中的人們。

叢集性頭痛,這個常被喻作"世界上最嚴重"的頭痛曾被留下過各種鮮明的形容——

"像匕首扎進頭裏!"

"像有人把眼球給拽出去!"

"像我們在攀登冰川時,用鋒利的鑿子在冰川上砸下去!"

……

"這種頭痛像是酷刑,可能只有在文學作品中,才能去形容。"上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院神經內科主任李焰生教授説。

與常見的偏頭痛不同,叢集性頭痛發病率並不高。據統計,每十萬人裏僅有6.8人會罹患此病,多見於20—40歲的男性。但這種罕見頭痛的痛苦量級卻比偏頭痛重得多。當叢集性頭痛來襲時,5-10分鐘內,患者面部眼睛一側的疼痛會到達"頂峯"。疼痛通常侷限在眼眶內或眶周,疼痛的同側伴有至少一種(眼瞼水腫、前額和麪部出汗等)自主神經症狀或煩躁不安。

在學術資料的患者視頻裏,多數患者大多會在發病時用手捂住因頭痛發作流淚的眼睛,不斷敲擊頭部,併發出碎裂般的尖叫,畫面一如蒙克那幅知名的《吶喊》。雖然個體的痛苦表述相當主觀,但在醫學界常用的疼痛分級(VAS)裏,叢集性頭痛的疼痛程度被普遍認定與女性的生育分娩相當。

《吶喊》

叢集性頭痛通常持續15-180分鐘,並會在兩週到三個月內,每天密集發作,頻次介於隔日一次到每日八次。這段反覆發作的時期就被稱為"叢集期",除了疼痛的程度之高,鬧鐘般的定時攻擊也是它最大的識別特性。

在叢集期內,這個對手像一支軍隊,每天用最強硬的姿態攻擊患者。但弔詭的是,時間一到它又立馬撤退,似乎那些"匕首"、"尖刀"從未出現過,直到幾個月或下一年的叢集期"捲土重來"。

時至今日,整個醫學界對這種三叉神經自主神經性頭痛的認知仍處於相對早期階段,還未能確知其真實誘因和源頭,只知道這可能與大腦一條特定的神經通路有關。

這像是一場極不對稱的戰爭。患者不知為何被拖入戰場,也不知這個敵人到底為何而來,只知道它一定會來,並且會帶着最強力的武器,朝向眼睛的一側定時攻擊。患者只能試圖去做單向度的有限防禦,與之撕扯,然後等待叢集期過去。而一切又迴歸日常的時候,那個空蕩戰場裏依然會蔓延着沒有形狀的恐懼,多數人在每年接近往年叢集期前都會自問:"今年還會再來嗎?"

野獸

音樂人陳偉在一次和編劇朋友的聊天裏消失了半個多小時。

其在赴約之前,陳偉即就已經隱約感受到,"可能要來了"。由於時間比往年早了一個月,陳偉以為只是睡眠不好,沒有太在意。

陳偉是在路上開始這場頭痛的叢集期的,他感受到疼痛在上升,迅速吃了一片止痛藥,並以最快的速度跑向咖啡館。見到朋友,他沒有辦法解釋太多,簡單幾句就直奔洗手間。朋友從未見過這種異狀,在這段消失的半小時裏,朋友反覆發信息問他,怎麼了?

沒有回覆。

"頭痛發作時我不能見光,也不能處在嘈雜的環境。"陳偉説他那時候只能去洗手間,而疼痛的頂峯時刻讓他沒有辦法拿起手機。

半個多小時後,敵人按時撤退,疼痛也稍有緩解。陳偉從洗手間出來,恢復了組織語言的能力後,終於才能和朋友説明情況。可能是因為已經發作過,在晚上吃飯時候,陳偉"膽大包天"地喝了幾瓶啤酒(叢集性頭痛患者在叢集期裏切忌喝酒)。

在回家的車上,頭痛再次襲來,再吞下一片止痛藥後,陳偉倒在了車的後座。回到家裏,他吃了安全範圍裏最大劑量的止痛藥,吸光所有氧氣瓶,從牀上掙扎到牀下,又輾轉沙發,最後再掙扎進廁所嘔吐

這次發作是陳偉自認最疼的一次,持續了三四個小時,他幾乎做了所有能想到的緩解頭痛的方法,全部失效。最後,陳偉精疲力竭在洗手間的地板上睡着。

陳偉發現自己很喜歡"躲"進洗手間。在八年前跨年夜裏,他第一次叢集性頭痛病發時,和朋友們約在KTV唱歌,未知和反覆的疼痛讓他在房間和廁所往返,"十二點都是在廁所度過的"。而在那個絕對私密的空間裏,除了他自己,沒有人知道他究竟會經歷什麼。   

KTV內 圖源:新華社  

"更重要的是,我不想其他人看到我掙扎的樣子。"陳偉説。

這到底是一種什麼樣的疼痛?有病患把叢集性頭痛比作"和野獸住在一起",但陳偉覺得,在發作的時候,他才像"野獸"。作為一名創作者,陳偉記錄過一段叢集期時微妙的心理變化:

" 遇到持續時間比較長的頭痛時,我的心理會在這幾個狀態中轉換——平靜,愠怒,對抗,發火,示弱,崩潰。一開始我尚能冷靜地與它和解,但後來越來越疼,我便開始反抗,掙扎,砸牆滾地,又吼又罵。這個狀態下我覺得自己更像一隻野獸,一隻正被人類殘忍折磨的野獸,而他正站在高處,滿足地看着渾身浴血的我。再之後我便會開始求饒,哭泣。那時我就像被人類殘忍折磨後,走投無路的野獸。或者説,他像一個高高在上的神,正在因為我熬夜,喝酒,抽煙懲罰我。而我只能抱頭跪着,乞求神放過我。在那種狀態下,叢集性頭痛儼然已是一個真實的存在,不是作為一種病痛真實存在,而是像神,魔鬼這樣的存在。只是發病時我不敢説他是魔鬼,怕更疼。"

遲到的確診單

"這個叢集性頭痛不是打游擊,它好像還有點古風,就像羅馬軍隊或者春秋戰國時的軍隊,我要和你打一仗,還會先派個使者通個氣。" 

在飽受叢集性頭痛困擾的患者裏,來自重慶的楊戈算是一個"異類"。説起這個已經伴隨他十五年的叢集性頭痛,三十三歲的楊戈已經"雲淡風輕"。作為一名文博行業的工作人員,他喜歡引用例子來談論這個病的規律。不過楊戈坦言,之所以敢調侃痛苦,是因為現在沒有身處叢集期。

第一次感受到叢集性頭痛的威力是在高三,楊戈隱約記得有天突然開始流淚、頭疼,"什麼事都做不了"。當時他以為是學習壓力太大,吃了一些常見的止痛藥,但頭痛不見散去。他跑去醫院,被醫生診斷成偏頭痛,吃了更多的止痛藥,也沒有見效。

在成為"偏頭痛患者"的時間裏,楊戈也懷疑是不是血管或是腦裏出現了腫瘤,而當他每次帶着恐慌做完CT和核磁共振的時候,檢查單卻告知他,那些他更擔心的事情並沒有發生。 

研究人員在查看核磁共振 圖源:新華社

"後來都習慣了",這樣的診斷楊戈已經做了無數次,重慶大大小小的醫院也都跑遍了,但結果都是"偏頭痛"。由於實在難忍痛苦,楊戈也試過各種不同的方式來"對付"它。他試過鍼灸,找城內"小有名氣"的老中醫開過"元宵一樣大"的藥丸,也去喝天麻鴿子燉湯,剛開始楊戈覺得"有點用",到後來效果也不明顯,"該痛的時候還是會痛"。

可能是對疼痛的閾值有所提高,在叢集性頭痛的患者裏楊戈已經算是"強人"。在歷次叢集期裏,楊戈都幾乎是"生扛"了過去。但在那些工作壓力大和熬夜的日子裏,哪怕感到一絲輕微的普通頭痛,楊戈都會害怕這是叢集期來臨的號角。

楊戈有時也會去網上下載一些學科文獻。雖然是文科生,但他也能看懂一些醫學文獻開頭的綜述,他還是想知道這到底是個什麼回事。楊戈偶爾也會看到一些症狀和報告與自己情形相似,但畢竟自己不是醫生,最後也"沒有結果"。

"鴿子我都不知道吃了多少隻了!我已經窮盡我自己所有的辦法,但也只能聽天命了。"在頭痛最開始的幾年裏,楊戈試着去解決這個困境,但這些反饋讓他沮喪。後來他就覺得能忍就忍,實在不行就吃點止痛藥,止痛藥都沒效果,"那就算了"。

直到幾年前,又一輪叢集期來了,楊戈在單位突然又"痛哭流涕",他自己覺得已經"無所謂",單位領導看不下去,開車把他送到了醫院,讓他必須住院接受治療。一到醫院,醫生看到他發病的樣子罕見,立馬把學生們都喊過來觀摩。楊戈把以往的發病經驗和醫生説,這才對上號,他終於被確診成"叢集性頭痛"。而這張本應第一時間拿到的確診單,遲到太久。

日記

"誤診實際上是叢集性頭痛面臨最大的問題了,不僅是早年,目前仍然是這樣。"蘇州大學附屬第一醫院神經科主任醫師趙紅如教授説。

楊戈被誤診的例子並非個案。早年多數被確診成叢集性頭痛的患者都有被漏診、誤診的經驗。為何如此典型的頭痛識別至今仍有規模不小的失誤出現?這與醫生和患者兩端都有密切關係。 

在國際頭痛學會2018年版的分類裏,頭痛被分為兩大類。一類是繼發性頭痛,通常由一些其他原因引起的疼痛,例如腫瘤、出血、炎症等;而另一類則是原發性頭痛,沒有其他原因,只以頭痛為表現,叢集性頭痛便屬於此類。

由於不像繼發性頭痛可以通過驗血、造影等手段以及其他證據識別,叢集性頭痛的確診只能靠臨牀診斷。這意味着醫生至少要有對叢集性頭痛的瞭解和經驗。但現實的情況在於,叢集性頭痛患者稀少,大多神經內科的醫生可能更關注的,是更常見的偏頭痛、心腦血管疾病或帕金森症,醫生早年對叢集性頭痛的認知可能並不全面。

"過去的規範化培訓教材裏面都沒有頭痛這一部分的內容,現在我們把它加進去了,越是年輕的醫生反而對這個病掌握得好,年齡大一點的醫生或是鄉鎮的醫生對這方面知識還是很匱乏。"李焰生教授同時也是國家醫學考試中心的神經科出題組組長。在他的經驗裏,看似常見的偏頭痛,在縣醫院再往下的鄉鎮裏,診斷的正確率也只有1/3,叢集性頭痛則基本上沒有確診的。而即便到了城市裏,許多大醫院裏的醫生也同樣會漏診。  

除了醫生的經驗與素養之外,診斷"叢集性頭痛"也需要患者一端的努力。由於患者大多不會在發作時段來求醫,對頭痛所總結出的信息是醫生判斷的唯一依據。叢集性頭痛的週期發作的臨牀表現非常典型,但並不是所有人都能準確、清晰地描述出來。 "有的時候,醫生也會被患者帶到溝裏去",趙紅如教授接觸到許多患者,一坐下就會説自己已經偏頭痛很多年了,最近又痛了很久。李焰生教授也常遇到一些患者,有的受到各種誤導後已經自行嘗試了各種"偏方",來了醫院只提及自己的各種就醫過程,反而忽略了叢集性頭痛裏最重要的典型規律。這時候,缺乏經驗的醫生就有可能按偏頭痛開出一系列藥物,一段時間過後頭痛消失了,患者可能還以為是藥物起了作用,但實際上可能只是叢集性頭痛暫時隱退。

楊戈在每次發病時,會忠實地把頭痛的狀態發到微博,這其實是"頭痛日記"的某種雛形。在李焰生教授看來,頭痛日記是診斷叢集性頭痛最好的方式。 

"全世界醫生都是這麼建議,你就去記幾月幾號幾點鐘開始痛的,是發生在左邊還是右邊,疼痛指數量化到0—10分自評會打幾分,手機拍張照片或者照個鏡子看看眼睛有沒有紅,有沒有鼻塞、流淚,幾點鐘停止,有沒有噁心嘔吐,記得越詳細越好。"李焰生教授坦言,就叢集性頭痛的診斷而言,頭痛日記裏的忠實記錄會比核磁共振"好一百倍"。

如果權威準確的信息在醫生和患者兩端清晰、暢通,確診叢集性頭痛並不是一件難的事情。在排除掉其他疾病之後,確診它甚至不需要動用過多儀器。

和解

可惜的是,楊戈之後的治療其實也沒有太多起色。楊戈開始在網絡上搜集和"叢集性頭痛"有關的各類訊息,他買來吸氧的機器,在最痛的時候嘗試吸氧,沒有效果;同時也開始託外地城市的病友代購曲坦鼻噴劑,情形似乎依然和十幾年前一樣,效果並不顯著。不過這次,他至少真正知道了自己面對的是一種什麼病,也終於知道了在那個拉鋸戰場上的對手到底叫什麼名字。

每逢叢集期時,楊戈便在自建的"叢集性頭痛"微博話題裏發帖,記錄發病的時間以及自己的真實感受,雖然還是在"硬扛",但多少也給自己一個向外的出口。在更早期時,由於頭痛引發的畏光,楊戈只能一個人打盆熱水,拉緊所有窗簾,待在黑暗的房間與這個"老朋友"孤獨熬完這場對戰。

對"敵人"稍有了解後,楊戈不知疲倦地在社交媒體上分享國內外關於"叢集性頭痛"的前沿訊息,也幾乎給每一個對這種疾病有困惑的網友解惑,勸他們早去醫院確認自己的病是否"叢集性頭痛",然後去找適合自己的治療方案。"我自己能有心理建設,最後能找到和解的方式,但有些人性格可能很沉悶,反覆忍受就會消沉,這些東西疊加起來就會很絕望,最後身體心理都會垮掉。"楊戈説。

而對於這種會產生極度痛苦卻不直接致命的疼痛,其實也很難讓普通人共情,"這不是一個具象化的東西,只有和病友一起説兩句才能感同身受。"叢集期頭痛襲來時,楊戈幾乎很難和外人解釋這是一個什麼病。早年去巫山小三峽做考古發掘時,他突然叢集性頭痛發作,只好返回到租住的農民家躺着,一隻眼睛"使勁痛",不斷流淚。房東看了"嚇死了",一度以為楊戈會死在自己家裏。在劇烈的疼痛之中,楊戈客居異地,他必須去解釋自己"沒問題,這是老毛病了"。但更多的時候,他不可能和所有人解釋這到底是怎麼回事。

"當我用盡所有辦法也殺不死你的時候,我就選擇一種方法和你好好共存。"這是楊戈現在面對"叢集性頭痛"的態度。十五年的共存史,叢集性頭痛讓楊戈耽擱了一些考試,失去了一些事業上升的選擇,但同時,頭痛也改變了楊戈許多想法,他儘可能地把頭痛的意義調轉到正向。真實的疼痛依然存在,但這也讓他更珍視叢集期外所擁有的生活。

陳偉的生活也有了變化。早年他覺得自己玩得很"瘋",頭痛以來,自己就"慫了"。他也不得不把自己調整回可以安靜看書、寫文章的狀態,不然"太要命了"。"這麼想的話,她又像我老婆,讓我信奉規律生活,不驕不躁,就是她脾氣太火爆,不知何時就會發飆。"陳偉説。

"和解"似乎是所有叢集性頭痛患者的必經之路,在陳偉看來因為一旦產生對抗情緒,便會痛不欲生。在沒有藥物的時候,他有時會通過冥想來緩解,雖然每一次都不一定成功,但在一次次嘗試裏,叢集性頭痛的形象也慢慢從以前的"鬼神"被降格為人。

"我把它當成了我一年一次的磨練,就像健身一樣,先要折磨,撕裂肌肉,才能讓它變得更強壯,我想叢集性頭痛就是上天給我的精神意志安排的健身私人教練吧,這麼一想,還挺幸運,不是每個人都有這種機會的。"

這種"和解"多少還是有些無奈,患者在面臨叢集性頭痛時沒有其他選擇,但去直面它或許是最好的一種方式。

楊戈在確診之後又恢復了每次叢集期發病時前往醫院看病的習慣。即便許多治療對他而言效果不彰,他現在也願意再繼續去嘗試新的治療方式。

醫院的走廊 圖源:新華社

"我換一個醫院,該檢查也要檢查,該走的流程也要走,萬一緣分到了,碰到一個醫生他可能的確在這裏有什麼創新呢?"楊戈説。

困境

確診之後的治療,困境依然存在。李焰生教授把治療分成兩個部分,第一是止痛,讓它不要痛得太"長";第二則是防止它再復發,做預防性治療。

與以往不同,現在叢集性頭痛有一些治療手段有機會緩解疼痛,甚至可以做到一定程度的預防。吸氧是重要的治療方案之一,同時也在臨牀上被證明有效。陳偉和楊戈在被真正確診後,也曾嘗試過吸氧,但為什麼依然沒有起到太多效果?

答案可能也來自信息差。真正能夠有效緩解叢集性頭痛是純氧,而非混入了二氧化碳的氧氣。而在此基礎之上,氧氣還需達到高流速(6—12L/分鐘)以及配置專門的面罩吸入15分鐘,才能達到應有的效果。"

目前醫院裏面牀頭氧氣裏的氧也都不是百分之百純氧,即便是鋼瓶裏的氧氣,也會因為沒有面罩而無法做到高流速。"李焰生教授強調,目前這種吸氧治療在國內還被諸多基礎條件限制。

也有患者吸混合氧確實緩解了一些疼痛。這可能還是來自個體差異,真正支撐混合氧能夠對叢集性頭痛產生效果的證據還並不足夠。李焰生教授可以理解患者們,在他看來,這是因為叢集性頭痛已經讓患者"走投無路",而氧氣在所有急性治療手段裏相對温和友好一點,無論是否真正起到作用,用了再説,多少有一些"安慰劑"的效用。

曲坦類藥物也是目前叢集性頭痛常用應對藥物,但它的問題在於可及性——在大城市外,並非所有地方都能輕易拿到藥物,並且它也並非對所有患者都生效;在預防性治療裏,維拉帕米、鋰劑以及激素等治療方式可以干預叢集性患者的發作頻率,但它們的劑量以及使用方式,都需要富有經驗的醫生來對個體患者進行調整配比。而無論是對急性發作的治療還是預防性治療,這些藥物的副作用都非常明晰。楊戈目前採用的激素療法讓他體重不斷上升,而陳偉付出的代價是藥物時常讓他昏昏欲睡,有時還會覺得噁心。

但這些藥物和治療方式的效果,在中國也沒有相對完整數據可以參考。李焰生教授認為,目前國內對叢集性頭痛的臨牀研究明顯匱乏。直至現在,依然還沒有關於叢集性頭痛的流行病學調查。   

數據、決策可以被比較和量化,但個體的痛苦又如何去比較、去量化?李焰生教授舉了一個例子,一個人被關進監獄,什麼器官都還在,也沒殘疾也沒死,但為什麼進監獄會變成一種懲罰呢?因為沒有自由了。在過去,醫學界關注的是死亡率或是五年內存活率,但現在用的是"Quality of life(生命質量)"。

"疼痛在世界衞生組織裏也被作為生命體徵之一,對人的影響其實非常大",李焰生教授説,"在我們現代醫學研究或者基礎研究中,疼痛跟失眠、跟抑鬱焦慮是難兄難弟的三胞胎,只要有慢性疼痛的患者基本上都會睡眠不好、情緒不好,所以我們在診療過程中,這三點都要問到,如果同時存在,那麼這三個點都要給予治療。"

叢集性頭痛並不只是個體的物理性痛苦,它所帶來的連鎖反應同樣可以擴散到的心理、社會層面。

作為這場頭痛戰事裏患者們的最重要的"友軍",醫學界也已經到了需要凝聚共識的時刻,李焰生教授所擔任副組長的中華醫學會疼痛醫學會已經開始着手製定相關的疾病手冊;更基礎的臨牀研究也在展開。臨牀研究需要樣本,可叢集性頭痛恰好又是一種罕見疾病,患者數量本身就少,但即便條件受限,醫生們也已經開始行動起來。

趙紅如教授已經帶着團隊在自己的單中心裏做了一些小樣本研究,她開始尋找叢集性頭痛裏可能出現的分期,並試圖將它明確下來,通過提前給藥和延遲給藥的方式來比較療效。從目前的結果看來,部分患者如果在前驅期給藥,那麼有可能減輕甚至中止這次發作;而已經發作的患者,VAS疼痛評級有8—10分的,經過精確干預後,疼痛有機會降低到2分。   

雖然研究還相對初期,代表性也不算廣泛,但趙紅如教授覺得這種精細化的研究還是非常重要,"起碼可以給臨牀的醫生一個指導"。

與此同時,國際上也有了新的應對叢集性頭痛的治療方案。一種曾在偏頭痛領域做預防用的CGRP(CGRP是一種神經肽,在偏頭痛發作時釋放,被認為是偏頭痛發作可能的誘因)阻斷藥物,在III期臨牀試驗裏,也被發現可以用於治療叢集性頭痛。

雖然依然沒有找到叢集性頭痛的誘因,但人類在應對叢集性頭痛這個龐大未知裏的每一步探索,都會激勵到那些已經陷入這場漫長戰事中的患者們。

李焰生教授樂見進步帶來的好處——叢集性頭痛原來是"有診斷沒治療",現在至少"有治療了",這會讓更多的醫生產生成就感,來關注和進入到這一領域。在這場戰局裏,徹底殲滅對手的機會還未到來,但趙紅如教授覺得,如果通過新的藥物或者治療手段,在疼痛頂峯來之前讓患者以極低成本做到快速止痛、持續止痛,這可能是未來的方向之一。

"如果把對人體對疾病的框限定到100分,那麼目前我們所認知到的可能還只有10分。而基本的認知都在結構層次上,對功能部分的認識還很膚淺,功能在結構之上會放大好多倍,就像一個腦子裏有網絡,你就幾個東西,但是網絡一旦成立了以後,它的功能就是無限的。"李焰生教授説。

而在叢集性頭痛的巨大未知之裏,至少有一點是可以確認的——患者孤身處在那個無以名狀的叢集期裏時,他們也希望被人理解。經歷了長達十五年"漫長戰事"的楊戈,現在已經對這個"老朋友"習以為常,但他還是偶爾會想起一些真正幽暗的時刻,在談起這些的時候,他收起幽默:

"我大學畢業的時候,一個人在學校邊租了房子到駕校學開車,學校裏的同學全部都走光了,那時候頭痛發作,我一個人在黑屋裏痛哭流涕,沒有任何一個人能看得見,那才是最痛苦和絕望的時刻。"

 (以上叢集性頭痛患者陳偉、楊戈均為化名)